21CC｜誤診率高、確診時間長，如何提高罕見腫瘤患者生存期？

21世紀經濟報道記者季媛媛 實習生洪小瀾 上海報道 罕見腫瘤是指在臨床上少見的腫瘤類型。國際上對于罕見腫瘤定義并不統一。美國FDA和NCI將發病率低于15/10萬年的腫瘤定義為罕見腫瘤（Rare Cancer）、歐洲EMA定義為6/10萬年。我國目前尚無統一定義，國家癌癥中心平臺研究將年發病率2.5/10萬以下定為罕見腫瘤。

罕見腫瘤的發病率較低、患者數量少，缺乏臨床醫生的關注和重視，無論診斷和治療均缺少經驗積累，也難以開展大規模循證醫學研究。蕈樣霉菌病（又稱蕈樣肉芽腫，MF）就是其中之一。這是皮膚T細胞淋巴瘤（CTCL）一種分型，CTCL在每10萬人中僅有24名患者，其中MF占到了其中60%。在歐洲，MF的年發病率約為1/11萬~1/35萬。

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近日，在第三屆中國淋巴瘤病友大會上，中國醫學科學院北京協和醫院血液內科主任醫師張薇教授對21世紀經濟報道記者等表示，隨著皮膚外區域，比如淋巴結、外周血出現累及進展速度加快，患者生存時間縮短，醫生就需要和“時間賽跑”，盡快為患者做出精準診斷。一旦患者進入了腫瘤期，就需要多學科醫生的協作，及時調整治療方案，給予患者全身性的治療。

“協和醫院成立了原發性皮膚淋巴瘤多學科診療小組（MDT），旨在進一步解決MF等皮膚淋巴瘤患者的就醫難題，通過各學科之間越來越深入的交流與聯動，為患者帶來突破性的創新診療進展?！睆堔闭f。

發病率低、診斷困難

MF為最常見的原發性皮膚T細胞淋巴瘤，發病年齡以中年為多，病程發展較慢。典型的MF皮損分為紅斑期、斑塊期、腫瘤期，具有3期表現，早期為斑片，逐漸形成浸潤性斑塊，晚期可出現腫瘤、紅皮病，也可能累及淋巴結和其他臟器，1/3的MF患者還會出現皮膚病變進展或累及其他部位，包括血液。自然病程可達數十年。

由于一般表現為紅斑、脫皮、干癢，因此前期不典型皮疹極為容易被誤診。后期可累及淋巴結、骨髓及內臟，發展為全身性淋巴瘤。如果得不到及時的治療，腫瘤細胞可能侵襲到淋巴結、血液和內臟，進而變得兇險，患者的生存時間將大幅減少，晚期約半數患者（52%）的生存期僅為5年。

此外MF癥狀主要累及皮膚，常表現為紅色、鱗樣斑塊或增厚斑塊并伴有嚴重瘙癢，從而造成患者皮膚大面積損傷。疾病會導致患者自信度降低、害怕社交、甚至產生抑郁癥狀，影響生活質量。

目前，誤診率高、確診時間長是MF患者面臨的首要難題。數據顯示，MF患者平均需要2-7年才能得到確診。

作為罕見腫瘤，誤診率高、確診時間長是MF患者面臨的首要難題，確診為何如此之難？北京大學第一醫院皮膚科主任醫師汪旸教授對21世紀經濟報道等表示，一方面，MF相對罕見，首發癥狀易與濕疹、銀屑病等特應性皮膚疾病產生混淆，給臨床醫生的鑒別診斷帶來了挑戰；另一方面，淋巴瘤本身亞型分支多且易混淆，需要結合臨床表現、病理、分子生物學的表現進行綜合判斷，對醫生的臨床診斷能力提出了較高的要求。

“因此，許多MF患者不能在疾病早期得到精準診斷，貽誤了治療時機，加大了治療難度?！蓖魰D教授說。

浙江省腫瘤醫院淋巴瘤內科主治醫師李聰也對21世紀經濟報道表示，由于MF早期診斷困難，需要定期隨訪、重復活檢，并結合臨床表現、組織病理、免疫表型、分子生物學進行綜合判斷，多學科診療模式對于MF患者的管理十分重要，在制訂治療方案時應由多學科診療團隊對患者進行整體評估，充分權衡可能的獲益、患者耐受性及治療副反應，以延緩疾病進展，改善患者生活質量。即使是早期病變，也需要非常全面的評估，確定疾病分期。

提高臨床規范化診治水平

除了診斷難之外，治療選擇受限也是影響MF臨床診療現狀的一大因素。隨著血液累及程度加深，患者生存時間大幅減少，進展風險顯著增加。臨床醫生急需更優質的創新治療“武器”，來幫助MF患者提高完全緩解率，進而延長患者生命。

“雖然早期MF的診斷確實存在挑戰，但是早期MF一旦診斷明確，是可以達到臨床治愈的?！蓖魰D教授介紹，MF患者的治療應根據分期決定，一般患者需要長期間歇性治療，早期MF可選擇外用藥物、光療、放療等皮膚定向治療，同時配合干擾素、甲氨蝶呤或維A酸類等藥物。對皮損局限的患者，外用糖皮質激素、氮芥、卡莫司汀等可起到較好效果。

此外，一些新的治療手段也逐漸被運用于此病的治療，如光動力治療、新型免疫調節劑（咪喹莫特）、新型化療藥物等。同時早期患者可采用補骨質素聯合長波紫外線（PUVA），窄譜中波紫外線（NB-UVB）等放療手段治療。晚期MF或復發難治性早期MF需進行系統治療，系統治療均可聯合皮膚定向治療以緩解癥狀，化療主要適用于晚期患者。而在2022年10月，莫格利珠單抗獲NMPA正式批準，用于治療既往接受過系統性治療的復發或難治性Sézary綜合征（SS）或晚期MF成人患者。據悉，莫格利珠單抗即將于今年8月下旬在全國商業上市，這是我國首個也是唯一獲批用于治療SS和MF的靶向C-C趨化因子受體4（CCR4）的生物制劑。

“在診斷后一定要幫助患者選擇合適的治療方案，并且做好患者疾病管理工作，推動患者堅持治療?！蓖魰D教授介紹，MF治療可以分成兩部分：一部分是針對皮膚的定向治療，包括外用的局部涂抹的一些藥物，對于早期的療效非常好；另一部分在疾病的進展期，在有些病人腫瘤負荷比較大時，需要經受全身系統性的化療，甚至有時腫瘤負荷比較大，單藥壓不住的情況下，要好幾種藥聯合應用。

“我們更強調的不是疾病的治愈，而是在很好地改善他的生活質量的情況下，能夠讓他的生存期延長，讓他的癥狀有緩解，讓他更正常地回歸社交?！蓖魰D教授說，需要強調的是，皮膚淋巴瘤作為一個長期慢性的疾病，尤其對于早期的患者，不需要終身用藥的，但是對于停藥的時機，十分考驗病人和醫生的配合。

在有藥可用之際，也需提升患者用藥可及性。近兩年來，我國患者的用藥保障得到了大幅提升。例如，在罕見病領域，今年3月起開始實行的新版國家醫保目錄中，新納入了7種罕見病用藥。目前，我國醫保目錄包含52種罕見病用藥，覆蓋了27種罕見病，有效降低了罕見病患者的負擔。經過多年探索，我國已初步設立了罕見病醫療保障制度，但對罕見腫瘤患者的多層次醫療保障體系仍未有效建立。

由于MF時常伴隨著外顯皮膚癥狀，導致患者在日常生活中時常遭遇容貌歧視。并且一次又一次的誤診和反復進展的疾病，部分患者甚至因為缺乏有效藥物規范治療，影響了生活質量。淋巴瘤之家創始人顧洪飛先生對21世紀經濟報道記者表示，每一個小群體都需要被關注，每一個患者都需要被關愛。對于MF這樣的罕見腫瘤患者來說，更需要社會各界的力量匯聚在一起，以善意的態度去關愛他們，用積極的行動，創建對罕見腫瘤患者友好的政策支持去回應他們的需求。

“期待未來，在政府有關部門的主導下，醫療機構、企業、公益組織等多方力量等齊心協力，共建罕見病和罕見腫瘤的多層次保障體系，提高每一位罕見腫瘤疾病患者用藥的可及性。”顧洪飛說。

幸運的是，近年來隨著臨床上對蕈樣霉菌病的重視以及國內大型淋巴瘤中心診治水平長足進步，涌現了多種創新治療手段，有望帶來顯著的臨床獲益，惠及更多的MF患者。

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