張文宏：抗病毒藥一定要先用上！“陽了”之后多人出現眼部癥狀 醫生提醒

抗病毒藥物被認為是新冠救治“黃金72小時”中的關鍵“武器”。

上海于1月3日開始，在115家二級、三級醫院和113家社區衛生服務中心《社區醫院》投入使用阿茲夫定片。

(相關資料圖)

近日，復旦大學華山醫院感染科主任張文宏表示：“社區醫院是新冠患者救治的第一道關口，只要用對了救治方案，我認為絕大多數患者都能在”黃金72小時內得到緩解，進而防止由輕癥轉向重癥。張文宏強調，在這寶貴的3天里，首先應該將新冠抗病毒小分子藥物用下去。

1月4日，上海市發布《上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》其中明確了成人與兒童出現哪些癥狀可判斷為重型，以及新冠感染分級診療路徑，還有提到了新冠小分子藥物的使用方法，其中提到：在社區與基層醫療機構建議，重點應用于有重癥高危因素的感染者；抗病毒藥物的最佳治療時機，是病程的早期，最好是發病的5天內。

另據寧波晚報1月4日報道，近期，有不少患者感染新冠后，眼部出現不適被確診為病毒性角膜炎。醫生介紹，感染新冠病毒后，人的抵抗力會有所下降，有些人不注意眼部衛生，或者是以前有角結膜炎病史的，就會有患上角結膜炎或者復發的可能。在感染新冠病毒以及康復期間，要注意休息，做好個人衛生。一旦眼睛出現畏光、流淚、眼痛、眼紅甚至視物模糊，請及時到眼科門診就診，進行對癥治療。

病毒性結膜炎的眼部表現圖片來源：寧波晚報

上海最新明確：出現這些癥狀可判斷為重型

據國家傳染病醫學中心聯盟，當前，新冠病毒奧密克戎變異株在全球流行，我國也面臨著疾病流行的巨大挑戰。隨著人群接種新型冠狀病毒疫苗(簡稱新冠疫苗)覆蓋率的逐步提高，對其傳播力增強和致病性降低認識不斷加深。臨床認識到早期規范化治療的重要性，特別是抓住脆弱群體感染后的早期救治時間段，給予抗病毒與抗炎癥治療，將顯著降低新冠病毒感染的重癥率與病死率。上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組協同國家傳染病醫學中心在國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》基礎上，一起重新編寫了《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》(基層醫療機構簡版)，以期能對各級醫療機構和醫生在具體病例分級管理和診療中提供參考和指導。下面就基層臨床治療的要點逐一介紹。

一、臨床分型

1.輕型與普通型：出現發熱、乏力、干咳、咽痛或咽部不適、全身不適等臨床相關癥狀，但未有呼吸困難與氧飽和度下降。如有條件完善肺部CT或者胸片等影像學檢查，未見肺炎表現者可診斷為輕型；影像學見肺炎表現者可診斷為普通型。

2. 重型：

成人符合以下任意一項可判斷為重型患者：

①出現氣促，RR≥30次/分；

②在靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

③動脈血氧分壓(PaO2)/ 吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；

④肺部影像學檢查顯示24~48 h內病灶明顯進展>50%者。

兒童符合以下任意一項：

①超高熱或持續高熱超過 3 天；

②出現氣促；

③靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

④有輔助呼吸現象；

⑤出現嗜睡、驚厥；

⑥拒食或喂養困難，有脫水征。

3. 危重型：符合以下任意一項者可判斷為危重型。

①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；

②出現休克；

③合并其他器官功能衰竭，需ICU監護治療。

二、易進展至重癥的高危人群

目前，新冠感染后易進展為重型和危重型的高危因素包括：

①年齡≥60歲；

②心腦血管疾病(含高血壓)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤、惡性血液病、血液透析等基礎疾病者；

③免疫功能缺陷；

④肥胖(BMI≥30)；

⑤圍產期女性；

⑥重度吸煙者；

⑦兒童合并有某些基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神經系統發育落后、神經肌肉疾病、異常血紅蛋白病、重度營養不良等)、或免疫缺陷或低下患兒、肥胖癥兒童、及早產新生兒；

⑧未全程以及未加強接種新冠疫苗者。

三、新冠感染分級診療路徑

輕型或者普通型的病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區衛生服務中心醫療力量提供規范化的治療。

有嚴重基礎疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區衛生服務中心轉診至區級醫院。市級醫院負責所在轄區重型和危重型病例的救治，并對區級醫院加強技術指導。孕產婦、新生兒由各區指定醫院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫院優先救治。

四、臨床基本治療要點(四步簡易治療法)

(一)一般治療

應用解熱鎮痛藥等藥物進行對癥治療，保證充分的熱量攝入、營養均衡，攝入優質蛋白質食物；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定；密切監測患者生命體征和氧飽和度等。

(二)口服小分子抗病毒藥物

抗病毒治療是新冠病毒感染主要的治療措施之一。在社區與基層醫療機構建議重點應用于有重癥高危因素的感染者。抗病毒藥物的最佳治療時機是病程的早期，最好是發病的5天內。目前已經上市可供選擇的藥物包括：

1. 奈瑪特韋/利托那韋片：用于輕型和普通型且伴有重癥高風險因素的成人患者，推薦在發病5天以內使用。用藥應注意和其他合并用藥之間的相互作用，可以根據藥品說明書的規定，停用有藥物相互作用的禁忌用藥，而必需用藥(如降壓藥等)可選擇無藥物相互作用的替代用藥。重度肝、腎功能損傷(eGFR<30ml/min/1.73m2)不建議使用本品；中度腎功能損傷(eGFR 30~60ml/min/1.73m2)減量至奈馬特韋片1片聯合利托那韋1片，每12小時口服一次。

2. 阿茲夫定：用于治療普通型成年患者?？崭拐谭?，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用。中重度肝、腎功能損傷患者慎用。

3. 其他可及的小分子藥物：正在上市或者即將還會有更多的小分子藥物上市，如莫努匹拉韋等，可以根據患者的基礎用藥的相互作用和基礎疾病狀況等進行藥物選擇。

(三)糖皮質激素應用

無進展為重型和危重型高危因素的輕癥患者一般不需要使用糖皮質激素。對于有進展為重型和危重型高危因素的患者，可在病情出現進展的初期提早應用低劑量糖皮質激素。用法為地塞米松(0.75mg/片)或者醋酸潑尼松(5mg/片)每日4-6片口服。若治療72小時后疾病仍然出現進展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要轉診至上級醫院進一步治療。治療72小時后病情顯著緩解者，可減量至2-3片/天，再治療3-5天。

對于在基層醫院留院觀察到疾病進展較快的高?；颊?、需要氧療的普通型患者、或需無創或有創呼吸支持治療的重型及危重型患者，均應立即使用糖皮質激素治療。糖皮質激素應用時，建議低至中等劑量(根據病情采用地塞米松5-10mg，或者甲潑尼龍20-60mg/d)短期應用(5天左右)，病情嚴重或合并ARDS者，可適當加大劑量與延長療程。

(四)氧療和呼吸支持

重視發生低氧原因的鑒別。積極采取支持氧療措施，實時評估氧療效果，以避免整個治療過程中，患者出現較長時間的低氧。需要將達到氧飽和度93%以上作為治療最低目標，采取鼻導管、面罩或者高流量等無創呼吸機支持氧療。

五、其他能改善預后的治療方法

(一) 抗凝治療

原有接受抗凝且血D-二聚體正常患者可繼續口服抗凝藥物治療。血D-二聚體升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出現D-二聚體升高，排除抗凝禁忌后，可采用低分子肝素抗凝，劑量為60~100U/kg/d，分1~2次/天使用。

(二) 俯臥位通氣治療

具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型患者、以及重型或危重型患者，應當給予規范的俯臥位通氣治療。各基層單位可以根據下發的俯臥位通氣流程和影像教學材料，在上級醫院的指導下普遍開展俯臥位通氣的使用。

(三)中西醫結合救治方案

中醫治療立足祛邪與扶正協調并進。普通發熱病例，宜疏風清熱，解毒利咽為主。重癥病例，應重視腸道管理，肺腸同治，如采用生大黃、宣白承氣湯、大承氣湯等進行口服、鼻飼或灌腸，保持大便通暢，日2~3行糊狀便。

張文宏：“抗病毒藥一定要先用上”

據第一財經報道，復旦大學華山醫院感染科主任張文宏日前在一場內部培訓會上這樣表示，“社區醫院是新冠患者救治的第一道關口，只要用對了救治方案，我認為絕大多數患者都能在‘黃金72小時’內得到緩解，進而防止由輕癥轉向重癥。”

張文宏強調，在這寶貴的3天里，首先應該將新冠抗病毒小分子藥物用下去，“當前，二級和三級醫院的床位周轉一定是慢的，早期的輕癥患者輾轉于大醫院排隊、就診、吊水，反而可能會延誤、加重病情。在治療的初期，在沒有合并細菌感染時，一定要對癥下藥。”

圖片來源：健康閔行

“其次，為了防止輕癥轉重癥，一旦檢測到患氧飽和度有所下降，那一定是肺部功能出現了問題，可以配合用一定的激素，”我們社區醫生也不用過度擔心激素使用、或者血糖控制等問題。激素是目前為止在輕癥向重癥轉化的高危人群中明確有效的藥物，而胰島素、口服降糖藥等也能在監測下同步使用。

張文宏建議，患者不必全部去二級、三級醫院掛水，“可以在二級醫院將補液配好，回到社區醫院輸液，再結合社區醫院開具的抗病毒藥物即可?！彼e例，“比如，一位輕癥新冠患者，如果沒有合并細菌感染的話，第一天，可以在補液里加少量的地米塞松，同時在社區醫院吸氧?？赡?個多小時后，他的熱度就會下降、氧飽和度也會改善，晚上回去再補充些蔬菜、鹽分和燉蛋，人的狀態也會好很多。隨后第二、三天，可以根據患者狀況陸續減少藥品劑量，或者輸液改成口服等?！?/p>

除了張文宏，還有多名醫生表示，要盡早用抗病毒治療藥物。

據澎湃新聞，復旦大學附屬華山醫院感染科副主任王新宇向記者透露，Paxlovid推薦給出現癥狀5天內有發展成重癥風險的輕中癥人群使用，越早用進展成重癥的風險就越小，太晚使用，效果往往不佳。王新宇強調，Paxlovid需要注意藥物相互作用，特別是對于慢性病平時就合并使用多種藥物的患者，對這些藥物必須逐一核對，如有禁忌則應該停用相關藥物或者換藥。同時對于肝腎功能不全的患者，也需要進行劑量調整甚至就不適合使用了?；谏鲜隼碛?，該類藥物一定要在專業醫師的指導下使用。

“小分子抗毒藥物有一個特點，用藥要趁早，等病重了，再用這一藥物，就沒有效果了?！?/strong>上海和睦家醫院的黎曉光坦言，Paxlovid藥物在臨床上主要用于中輕癥患者，能起到抑制病毒復制的作用，防止疾病重癥化，但病人一旦已經發展為重癥，就可能意味著產生了炎癥風暴，身體機能紊亂，這時候再用藥就意義不大了。

同時，新冠小分子藥物的使用方法也被寫進了上述的《上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》(基層醫療機構應急使用簡版)，內容顯示，抗病毒藥物的最佳治療時機是病程的早期，最好是發病的5天內。

目前，上海在社區醫院也已鋪開Paxlovid和阿茲夫定。

· 上海于1月3日開始在115家二級、三級醫院和113家社區衛生服務中心(社區醫院)投入使用阿茲夫定片。

· 此前2022年12月30日，上海黃浦區、嘉定區、長寧區等部分社區衛生服務中心也到貨了部分Paxlovid(奈瑪特韋/利托那韋片)，供轄區內有轉重癥風險因素的新冠患者使用。

三甲醫院：

開Paxlovid有嚴格限制的條件

據澎湃新聞報道，“現在這個藥(Paxlovid)我們醫院僅開放在呼吸科這一個科室來開，需要呼吸科副高以上醫師才能開具。”1月3日，上海一家三甲醫院藥師向記者透露，目前該院Paxlovid有庫存，能夠開給最需要的患者，“已經開了很多”。

該藥師表示， Paxlovid用于有可能發展成為重癥/危重癥的輕癥人群(無低氧)，使用時機為癥狀出現5天內。呼吸科醫生在開藥時，需要綜合判斷患者的情況，優先為最需要的患者開，比如65歲以上的老年人、有基礎疾病的高危人群等。價格方面，該藥師稱Paxlovid一盒1890元，可通過醫保甲類支付?！　×硪患疑虾Ｈ揍t院醫生告訴記者，Paxlovid貨源很緊張，有時甚至供不上來?！拔覀冡t院一直在爭取，1月2日剛進來一批藥，但量也不多?！痹撫t生表示，現在的供應略好于2022年12月下旬，醫生開藥時優先用于最急需的那批患者。

“現在Paxlovid已在上海社區衛生服務中心逐漸鋪開了，其實有重癥傾向的輕癥患者，可以去社區衛生服務中心開，不用擠在三甲醫院，像我們醫院也只能優先住院病人?！鄙鲜鲠t生說。他還表示，阿茲夫定的供應相對充足，長期以來正常滿足患者的開藥需求。

在記者采訪中，部分三甲綜合性醫院表示：Paxlovid藥物主要用于醫院住院患者使用。有一部分醫院能在呼吸科門診開藥，但對醫生和患者都有嚴格的限制條件。

不是過敏“陽了”之后多人已中招，醫生提醒

“我陽了以后右眼紅3天、流淚明顯增加了”“我發燒好了以后左眼磨、怕光很明顯”“我測抗原陽了2天后看東西有點模糊”……

近日，全國多地出現多例感染新冠病毒后發生眼部不適的患者。醫生提醒：感染新冠后發現有眼部癥狀，要警惕病毒感染引起的結膜炎，應盡快到眼科就診。

案例一：

8歲男孩眼睛紅腫是藥物過敏？

“媽媽，我的眼睛有點看不清東西?！闭攺埮啃睦锓膏止镜臅r候，小宇的話讓她緊張起來，于是趕緊將孩子帶到醫院。

寧波北侖二院皮膚科主任張良德了解小宇的病情后認為，這紅斑并非是過敏所致，他建議張女士帶小宇去眼科就診。

經過細致觀察，眼科副主任胡靜微發現，小宇的雙眼膜呈不規則白點狀浸潤。結合孩子時不時流淚、眼睛睜不開、視力模糊等癥狀，胡靜微判斷小宇確實不是藥物過敏，而是得了病毒性角結膜炎。

案例二：

30歲男子高燒第二天眼睛紅腫、不停流淚，是得了“哭株”？

無獨有偶，當天下午，30歲的胡先生也因眼睛分泌物過多來院就診。據胡先生自述自己是個工作狂，因為年關將近，公司的事情很多，想著自己年輕扛一扛就好了。于是他在感染新冠病毒后的第一天，發著39.5度的高燒還在公司里上班。誰知第二天早晨起來，胡先生發現自己的眼睛變得又腫又紅，眼睛分泌物也增多，還不停流眼淚。

這難道是中了傳說中的“哭株”？趁著中午休息間隙，他趕緊到醫院檢查，最終也被確診為病毒性角結膜炎。好在胡先生就醫早，病情不重，胡靜微在給他開具藥物后，提醒他回家多休息，兩天后再來復查。

案例三：

20多歲姑娘發燒后眼紅畏光流淚

“我發燒3天后出現眼睛明顯不適，好幾天了，怎么辦？” 近日，小鄒(化名)姑娘不顧身體還虛弱，急沖沖來到浙江省人民醫院眼科向醫生訴說。

20歲出頭的小鄒說，陽后發熱差不多到第3天，感覺眼睛有明顯不適，眼紅，看東西不舒服，怕光，還流眼淚，分泌物增多。

她趕緊上網查了，對號入座，覺得有點像病毒引起一些角膜炎，“……會嚴重影響視力，甚至引起角膜白斑、整個角膜穿孔……”這把小鄒嚇得不輕，再也躺不住了，連忙上醫院。

“檢查發現其實還是一個病毒引發繼發的細菌性結膜炎的改變，問題倒不是特別大?！苯釉\醫生、該院眼科主任助理、副主任醫師劉輝說，眼部檢查做出來都還好，所以就給予了相應抗菌抗炎治療，就是滴眼藥水即可。除了小鄒，這天還接診一位陽后出現眼睛明顯不適的病人。

“陽”后眼睛不適怎么辦

武漢科技大學附屬天佑醫院(同濟天佑醫院)眼科胡維琨主任介紹，新型冠狀病毒感染后，新冠病毒通過欺騙血管緊張素轉換酶2 (ACE-2)的受體細胞，從而病毒進入人體，也能存在眼部，其中眼部最常見的表現就是結膜炎，主要癥狀包括結膜充血、眼分泌物增多、眼部瘙癢、眼睛酸痛、畏光、視力模糊等。

寧波北侖二院眼科副主任胡靜微介紹，近期像這樣感染新冠病毒后，出現病毒性角結膜炎的患者不在少數，眼科最近接診的患者中有近1/5這樣的患者。胡靜微表示，人在感染新冠病毒后，人體各方面的抵抗力會有所下降，有些人不注意眼部衛生，或者是以前有角結膜炎病史的，就會有患上角結膜炎或者復發的可能。

她還提醒，在感染新冠病毒以及康復期間，要注意休息，做好個人衛生。一旦眼睛出現畏光、流淚、眼痛、眼紅甚至視物模糊，請及時到眼科門診就診，進行對癥治療，保護好自己的視功能不受影響。

浙江省人民醫眼科眼科主任助理、副主任醫師劉輝主表示提醒，生活中要注意眼衛生，手眼接觸可能會增加結膜炎的發生，因此要盡量避免用手揉眼睛，以免發生眼部感染；陽后有眼部不適癥狀(眼紅等)，應停止佩戴隱形眼鏡、美瞳等，避免引起眼睛感染及其他不適。

專家提示

正常人群中出現眼部癥狀比例高達40% ，因此出現眼部癥狀并不一定意味著一定感染了新冠病毒。出現眼部癥狀不要驚慌，除了感染新冠，可能還有其他潛在原因，如其他病毒、細菌、過敏和化學物質引起。

如果出現了發熱、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)覺減退、鼻塞、流涕、結膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀，要考慮可能奧密克戎感染，最好到醫院確診，如果是新冠病毒導致的結膜炎，可以選用抗病毒滴眼液如更昔洛韋眼水或凝膠，人工淚液如玻璃酸鈉眼水等治療1-2周，絕大多數患者完全治愈，如果眼分泌物增多需要擦拭干凈再使用上述藥物，睡前加用抗生素眼膏如紅霉素眼膏。

最后，提醒大家要多吃維生素含量高的食物，以及適量攝入蛋白質豐富的食物，勤洗手，沒有洗手時盡量不要用手揉眼等，預防新冠病毒引起的結膜炎。

另據中國新聞網，上海市眼病防治中心(上海市眼科醫院)視光中心諸曉楓醫生4日接受采訪時提示，特殊時期，民眾盡量不要不要用手揉眼睛、避免長時間用眼、盡量不要佩戴任何類型隱形眼鏡。

（文章來源：每日經濟新聞）