21世紀經濟報道記者 季媛媛 上海報道最近幾年，在醫院門診室，總能碰到一些患者拿著體檢報告找醫生詢問：“我這次體檢發現了10mm的甲狀腺結節，該怎么辦啊？身邊好多人說，甲狀腺結節是甲狀腺癌的前兆，我這個是癌嗎？可是，我什么不舒服的感覺都沒有，家里也沒有親屬患有甲狀腺癌。”

(資料圖)

生活中有此焦慮的甲狀腺結節患者并不在少數。根據中華醫學會內分泌學會發布的《社區居民甲狀腺疾病流行病學調查》結果顯示，我國甲狀腺功能亢進癥的患病率為1.3%，甲狀腺功能減退癥患病率為6.5%，但甲狀腺結節患病率高達18.6%，且女性甲狀腺結節發病率明顯高于男性。另外，今年3月份，《中華腫瘤雜志》公布2016年中國惡性腫瘤流行數據。其中在惡性腫瘤發病率方面，甲狀腺癌在全國發病位居第7位。甲狀腺癌主要發生于女性患者，尤其近10年來，女性甲狀腺癌的發病人數每年增幅超過20%。

甲狀腺疾病為何“重女輕男”？甲狀腺結節是否最終都會演變成甲狀腺癌？2023年5月25日至5月31日是第15個“國際甲狀腺知識宣傳周”，在此期間，21世紀經濟報道記者專訪了復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科主任醫師王玉龍教授，請他介紹甲狀腺疾病的規范化預防和診治。

《21世紀》：請您介紹一下目前常見的甲狀腺疾病中國居民的發病率？以及這類疾病的治愈情況如何？

王玉龍：甲狀腺結節的發病率其實很高，尤其是女性很多會有甲狀腺結節。在臨床實踐中我們發現，女性一生中約有50%-60%的可能性會發現有甲狀腺結節，不過絕大多數的甲狀腺結節都是良性的。而惡性的甲狀腺癌，發病率相對于良性結節低很多，但目前仍然是常見惡性腫瘤發病率很高的疾病。以上海為例，在女性惡性腫瘤患者中，近15%的人都是甲狀腺癌。在全國范圍類，甲狀腺癌大約可以排到女性惡性腫瘤的第七位，是40歲以下女性最常見的惡性腫瘤，在地理分布上來看，沿海地區相對更高，內陸則相對較低，甲狀腺癌發病存在地區和性別分布不均衡的情況。

《21世紀》：甲狀腺癌或者常見的甲狀腺結節誘因是什么？為什么甲狀腺癌多好發于女性？

王玉龍：從科學的角度來講，甲狀腺癌確定的病因和在女性高發之間并沒有直接的答案。既往大家會發現，比如說像切爾諾貝利核泄露以后，周圍被污染的區域中小孩、成人的甲狀腺癌的發病率增高。也就是說，甲狀腺癌和輻射，具備一個明確的相關性。但在上海，輻射相關的物質都是被國家嚴格管控，生活中很難接觸到高放射性或者是核污染這些物質，但甲狀腺癌的發病率依舊很高。

這主要是取決于兩個因素，一是，20-40歲之間的年輕女性，入職、工作會有常規體檢，可以及早發現疾病；二是，甲狀腺是內分泌系統的器官，整體來說女性發病率是男性的3-4倍。如此，綜合來看，女性人群的發病率相對高一些。此外，40歲以下女性壓力普遍較大，這類人群需要加強對甲狀腺結節的重視。

《21世紀》：有觀點認為，長期碘攝入過量可導致甲狀腺自身調節失衡和功能紊亂，進而導致甲狀腺疾病發生。飲食中攝取的“碘”是甲狀腺相關疾病的元兇嗎？

王玉龍：目前市場上買到的加碘鹽，碘的劑量很低。之所以說甲狀腺癌和碘相關，主要還是從地理因素的空間分布上來看，東南地區、沿海地區的甲狀腺疾病發病率比西北地區、內陸地區要高。這是由于東南地區、沿海地區人群食用海鮮比較多，這也可能是患有甲狀腺癌的重要原因之一。同時，我們需要注意，東南沿海地區相對而言，經濟、社會文化水平比較高，大眾體檢的頻率、對健康狀況的重視程度比內陸地區或者西部相對偏遠地區要更好。醫療資源的可及性，包括體檢、篩查的普及性，也決定了這些地區的高發病率。如此可見，甲狀腺疾病發病不一定直接和碘具有相關性，至少目前沒有明確證據證實高碘飲食，甚至食鹽加碘和甲狀腺疾病相關。

《21世紀》：越來越多的人會通過常規的體檢B超被查出患有甲狀腺結節，那么，患者出現哪些癥狀和跡象需要前往醫院進行診斷及篩查？

王玉龍：目前，判斷良性結節還是惡性結節，主要依賴甲狀腺B超，這也是當下比較理想和常見的檢查方法之一，具有特異性好、靈敏度高、分辨率高、準確率高、沒有創傷和輻射、價格實惠等優點，也是人們發現甲狀腺結節最常見的手段。正是得益于B超的普及，甲狀腺結節超聲檢出率占到成人的20%～76%，90%以上的結節均為良性。至于哪些情況要做檢查？定期的體檢還是有必要的，但是要注意一點，體檢往往檢查時間比較短，而且體檢醫生并不是甲狀腺超聲專科醫生，如果體檢發生了甲狀腺結節并不能給出一個明確的結論，是惡性還是良性？所以在發現了甲狀腺結節之后，需要前往專科醫院、綜合性醫院的甲狀腺外科就診，進行超聲和甲狀腺功能規范化檢測，通常可以一年進行一次檢查。早期癌癥往往沒有任何癥狀，都是靠體檢發現，早期可以根據體檢的結果可以再決定下一步是否要到相對專業的醫院進行進一步的檢查。

《21世紀》：不少人認為，甲狀腺癌是一個“懶癌”，進展相對比較慢。從結節發展到癌過程是否會比較長？

王玉龍：不少人都有一個誤區，結節越來越大，大到一定程度，良性的結節變成了惡性？事實上不是這樣的。大多數的情況下，良性的結節永遠都是良性，只是長得越來越大，這種大的結果并不會侵犯到周圍組織。至于惡性結節，一開始就是惡性的，可能只有1-2毫米大小，只是隨著時間越來越長，長到了3-4毫米甚至5毫米。所以，不少患者甚至部分醫生都會認為：結節是不是由原來小結節的良性變成大結節的惡性？事實上并不是。當甲狀腺超聲提示惡性者，或結節＞25px時，也會推薦患者進行甲狀腺細針穿刺細胞學檢測證實是不是甲狀腺癌。需要強調的是，發現甲狀腺結節大可不必草木皆兵，但是一味的聽之任之也是不可取。

《21世紀》：甲狀腺癌分很多型，治療一般分為手術治療、放射性碘治療和藥物治療，這三種治療方式分別對應哪些不同類型的甲狀腺癌？

王玉龍：甲狀腺癌有類型非常好的、惰性的乳頭狀癌，也有居中的濾泡狀腺癌、髓樣癌，還有治療效果最差的未分化癌。在甲狀腺治療上需要分型而治，不同的甲癌分型使用的治療方法也不一樣。但是大多數的患者面對的就是乳頭狀癌，占比有90%多。乳頭狀癌再進行一些區分，有早期的、小的，針對不同的階段，干預的方式都不一樣。

在臨床上，我們面對甲狀腺癌乳頭狀癌，如腫瘤小于5毫米，沒有處在比較壞的位置，沒有淋巴結轉移，沒有放射線史、沒有家族史等這類患者可以不做處理，定期超聲和甲狀腺功能觀察就可以。但是結節長到了5毫米以上或者更大的階段就需要做手術，手術之后服用藥物治療基本就可以實現根治；如果患者已經出現肺轉移，即便沒有淋巴轉移很重，病灶也很大，具備轉移風險，這種情況下需要將甲狀腺全切，或者已經存在的轉移灶需要靠碘-131治療。有很多情況下我們需要做基因分型，根據分型情況、病理類型判斷是否會攝取碘-131。畢竟不是所有人都能從碘-131治療中獲益。甲狀腺癌的治療需要進行全流程的管理，在不同的疾病階段有不同的方法。尤其是第一個階段，選擇哪些患者隨訪、哪些患者開刀，非常需要“技術活”。

《21世紀》：甲狀腺癌種類繁多，特別是局部晚期或者分型較差的甲狀腺癌亟需多學科綜合治療，我們了解到腫瘤醫院浦東院區設立了相關多學科門診。您認為MDT（多學科會診）這一診療模式當前在甲狀腺癌治療中的應用情況如何？還有哪些值得探索的方向？

王玉龍：多學科治療有外科、放療、化療、內科、超聲等多個科室共同參與。尤其是對于中末期和晚期的患者，一個醫生不可能掌握所有的手段，一定要各團隊一起合作，通過多學科提高整體治療的效果。復旦腫瘤醫院是全國開展多學科診療最早的醫院，每周三的早晨會有多學科門診，每周能預約10個號，討論病例，根據患者的情況決定到底哪個科的醫生介入，按照什么樣的順序介入。另外，每周四下午在浦東院區有多學科特需門診，多個科室的醫生進行診治。當然這是形式上的診療，多學科最主要的內涵是：無論是哪個科室的醫生，一定要考慮給患者進行最優治療方案。特別需要強調的是，不同的疾病在不同的階段，開刀不是唯一辦法，甚至不是最有效的辦法，也不是說不能覺得只有通過開刀才能實現臨床治愈，需要根據情況給患者做一個最合適、最優化的組合。這種有效組合，分次進行，逐漸進行、計劃進行的模式是最省錢，受罪最少，治療效果也最好的診治模式。

《21世紀》：分型而治是很多腫瘤治療的重要手段，也推動了基因診斷的發展。基因診斷在目前甲狀腺癌的使用中具有怎樣的作用？如何看待基因診斷在甲狀腺診治中的必要性？

王玉龍：這20年來，我們切切實實感受到腫瘤診治領域的巨大進展，現在有很多患者拿著基因檢測的報告，一邊是穿刺的報告，一邊是超聲就來看病：“醫生我應該怎么做？”這就是社會的巨大進步。但與此同時，我們需要明確，并非檢測的基因越多越好，從診斷的角度來看，目前腫瘤醫院開展最多的還是BRAF定量PCR檢測方法，加上細針穿刺，聯合應用，可以將診斷的靈敏度達到80%。BRAF基因突變的概率在整個甲狀腺乳頭狀癌中占到70%。可以說，單靠BRAF一個基因檢測，70%的甲狀腺乳頭狀癌都能被診斷出來。如果再加上細針穿刺的細胞學診斷，就把原來30%-50%這部分的比例壓縮得更低，整體診斷效果非常好。

另外，基因診斷是分子檢測，對醫生的主觀經驗的依賴度非常低，確實能把醫生個人經驗的因素控制且排除得更小。目前整個穿刺+BRAF基因檢測是甲狀腺乳頭狀癌非常有效的工具，值得推廣。我們做過一個明確的研究，如果是用BRAF檢測，加細針穿刺，再加上二代測序大Panel的方法，在腫瘤醫院術前的甲狀腺結節、乳頭狀癌良惡性診斷的靈敏度、準確度達到95%。這意味著100個人中，95個人可以實現明確診斷。

《21世紀》：近年來國內外甲狀腺癌的發病率均呈上升趨勢，對于甲狀腺疾病我們又該如何實現有效預防？

王玉龍：如果有明確病因是可以預防，但甲狀腺疾病的高危致病因素是電離輻射，較難預防。所以，只能從日常生活著手，保持健康的生活方式，擁有良好、積極、開放、包容的心態，這對甲狀腺疾病而言可以有較好的預防效果。另外，“防”可以體現在“防重癥”“防晚期”，以此提高治療效果，積極、樂觀地對待這些結節，采取科學有效的方法進行規范化治療，不是所有結節都有必要進行手術，分型而治，最終將重癥、晚期情況都杜絕，就真的達到了“健康中國”的目標，這也是對更好生活方式的一種追求。

關鍵詞：