中國創新閃耀全球，2023經導管三尖瓣介入治療行業報告

2023經導管三尖瓣介入治療（TTVI）行業報告由蛋殼研究院推出，是市場上唯一的百頁三尖瓣專屬深度報告。三尖瓣反流預計未來將影響全球超5000萬人口。由于三尖瓣反流外科干預的風險遠高于二尖瓣，患者往往只能接受保守治療。因此，三尖瓣過去一直被醫學界稱為“被遺忘的瓣膜”。

本報告聯合廈門大學附屬心血管病醫院王焱院長團隊撰寫，從技術、臨床、產業視角對三尖瓣介入治療領域進行了全面剖析和深度洞察。作為市場中“唯一”專注三尖瓣研究的行業研究報告，清晰對比了三尖瓣與二尖瓣的特殊性及其帶來的差異化技術創新，并展示了中國術者經驗以及中國原創技術在該領域的影響力。最后，我們對三尖瓣的未來趨勢進行了展望，這將為未來的研究和臨床實踐提供有價值的指導，并有望改善全球三尖瓣疾病患者的治療效果和生活質量。

1. 三尖瓣真的應該“被遺忘”嗎？

2. 三尖瓣反流外科治療與介入治療孰執牛耳？

3.中國原研在國際上的影響力幾何？

4. 介入三尖瓣治療的經驗積累和趨勢展望有哪些？

三尖瓣是四個心臟瓣膜之一，位于右心室與右心房之間，由瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌四個部分組成。三尖瓣環 (TA) 正常情況下是一個不對稱的馬鞍形橢圓體，具有 2 個不同的部分（如圖所示）：較大的 C 形部分對應于右心房和右心室的游離壁（A、P邊緣）；和一個較短的、相對直的部分，對應于隔葉和室間隔（S邊緣）。TA的結構復雜性在于其是一個動態結構，會隨著不同的負載條件而變化形狀大小。

圖表 1：三尖瓣整體結構

資料來源：Anatomy and Physiology of the Tricuspid Valve、Clevelandclinic，蛋殼研究院

1.1 亟待喚醒：TR“綜合征”晚期患者面臨極高死亡率，不該“被遺忘”

三尖瓣過去一直被醫學界稱為“被遺忘的瓣膜”。三尖瓣 (TV) 疾病，在成人中主要表現為三尖瓣反流 (TR)，是最常見的右心瓣膜病變。幾十年來，即使是中度或更大的 TR 也被認為是一種良性病癥，因此治療不足且被長期忽視。但TR“綜合征”晚期患者通常身體狀況極差且面臨更高的死亡率，加上該疾病患者數量眾多，因此近年也越來越受到臨床各方參與者的重視。

TR患者人數眾多，僅次于二尖瓣反流患者。根據沙利文披露的數據，全球三尖瓣反流患者人數僅次于二尖瓣反流患者，預計未來將影響5000萬以上的世界人口；患病率方面（以全人口統計），三尖瓣反流的患病率在0.62%以上，僅次于二尖瓣反流、超過了主動脈狹窄患者。國內方面，三尖瓣患者人數，僅次于二尖瓣患者，未來將影響約990萬患者。患病人數占比方面（心臟瓣膜疾病總患者數統計），三尖瓣與二尖瓣較為接近，且占比較大。根據《中國心血管報告2019》的數據，2019年中國心臟瓣膜疾病人數高達3630萬人，其中主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流和三尖瓣反流患者分別占心臟瓣膜疾病的11.8%、29.2%和25.1%。如以全人口統計，國內三尖瓣反流患病率在0.62%-0.7%，僅次于二尖瓣反流，遠高于主動脈瓣狹窄。

圖表 7：全球及中國二、三尖瓣反流流行病學對比

資料來源：Frost & Sullivan，蛋殼研究院

另一方面，三尖瓣反流患者的保守治療死亡率極高，外科手術最為高危。結合瓣膜病相關流行病學，重度三尖瓣反流保守治療死亡率整體高于重度二尖瓣反流患者。重度三尖瓣反流患者1-5年期的死亡率分別約35%、42%、50%、58%、66%，10年期達86%；重度二尖瓣反流患者1-5年期的死亡率分別約為20%、29%、37%、46%、50%。

圖表 9：三尖瓣反流保守治療死亡率極高

資料來源：Excess Mortality Associated With Functional Tricuspid Regurgitation Complicating Heart Failure With Reduced Ejection Fraction，蛋殼研究院

TR患者的外科圍手術期死亡率是所有瓣膜術中最高的，單純外科三尖瓣置換圍手術期死亡率高達10.9%，單純外科三尖瓣修復術圍手術期死亡率8.1%，較單純外科二尖瓣修復術 (1.4%–2.6%)、二尖瓣置換手術 (3.8%) 和主動脈瓣瓣膜置換手術（2.2%）的圍手術期死亡率高出數倍。因此，開發應對三尖瓣反流的更安全有效的治療手段的急迫性超強。

圖表 10：三尖瓣反流外科干預死亡率是其他瓣膜病的數倍

資料來源：Contemporary Trends in the Use and Outcomes of Surgical Treatment of Tricuspid Regurgitation，蛋殼研究院

除了TR患者數量眾多、治療率低的臨床痛點，TR患者的臨床狀態極差。我國一項基于13.4 萬例醫院就診人群的超聲數據研究顯示，功能性TR 患者占91.41%。病因多為左心瓣膜術后、肺動脈高壓、房顫、起搏器植入等。

圖表 11：中國超聲經驗顯示TR病因

資料來源：Analyses for prevalence andoutcome of tricuspid regurgitation in China: an echocardiographystudy of 134, 874 patients，蛋殼研究院

1.2 極強剛需：現存治療手段療效有限，介入重喚生機

目前 TR 的治療選擇有限。外科三尖瓣修復或置換術無明顯獲益，且藥物治療效果較差。左心瓣膜手術聯合三尖瓣修復可能會改善 TR 患者的預后， 提示及時治療TR的必要性。最近，研究表明經導管三尖瓣介入治療與單獨保守藥物治療相比具有更好的生存率和更低的心力衰竭再入院發生率，初步證實了介入治療的有效性。

圖表 14：嚴重三尖瓣反流的手術與藥物治療

資料來源：Surgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation，蛋殼研究院

經導管三尖瓣介入治療（TTVI）快速發展。由于龐大但干預不足的患者群體和經導管三尖瓣介入術后安全有效的早期報告，治療TR的器械得到了快速發展。

圖表15：經導管三尖瓣修復器械的可用臨床數據總結（選取部分）

資料來源：New therapeutic approach for tricuspid regurgitation: Transcatheter tricuspid valve replacement or repair，蛋殼研究院

1.3 空間巨大：介入三尖瓣市場將迎來快速增長

手術量方面，根據沙利文數據預測，2021-2030年全球經導管三尖瓣介入手術量將從340例增長到45萬例；而中國經導管二尖瓣介入手術量將從2023年開始放量，預計將從600例躍升至2023年的20萬例。

圖表 16：全球及中國三尖瓣介入手術量

資料來源：Frost & Sullivan，蛋殼研究院

市場規模方面，2021-2030年，全球三尖瓣介入器械市場規模將從0.1億美元增長至112.8億美元，CAGR達118.35%；國內方面，2023年-2030年，三尖瓣介入器械整體市場將從0.9億元增長至203.1億元，CAGR達118.44%；可以看出，國內三尖瓣介入器械市場增速與全球增速保持較為一致，均將處于高速增長狀態。

圖表 17：全球及中國三尖瓣介入器械市場規模

資料來源：Frost & Sullivan，蛋殼研究院

1.4 超大挑戰：三尖瓣解剖及患者特征增加介入難度

三尖瓣與二尖瓣在解剖結構、患者疾病狀況兩大方面具有顯著性不同，因而導致三尖瓣介入手術面臨更大挑戰。一是，三尖瓣結構較二尖瓣更復雜且脆弱。二是，三尖瓣反流程度更大。正常三尖瓣環已經可達9 cm2，當存在功能性TR情況時，瓣環面積會大進一步增加。三是，三尖瓣復雜的毗鄰結構，面臨潛在損傷風險。四是，三尖瓣解剖結構及所在位置增加成像難度，繼而造成影像質量欠佳。五是，繼發性TR患者晚期才開始干預，整體身體狀況較MR更差，且現有治療手段更缺乏，增加圍手術期管理和患者恢復難度。

圖表 18：三尖瓣瓣葉的高度異質性

資料來源：Right ventricular function in transcatheter mitral and tricuspid valve edge-to-edge repair，蛋殼研究院

圖表20：二、三尖瓣解剖結構及患者疾病狀況對比

資料來源：Challenges and future perspectives of transcatheter tricuspid valve interventions: adopt old strategies or adapt to new opportunities? et al.，蛋殼研究院

2.1 再探“三重門”分析框架模型

我們沿用“三重門”分析框架模型，從外科和介入，介入修復和介入置換，以及介入修復和介入置換的各自細分路徑的對比，全面詳細地展示了介入三尖瓣是如何闖出“三重門”。第一重門，外科手術與介入手術的對比。不同于二尖瓣存在外科瓣環修復的“金標準”，三尖瓣外科手術的極高死亡率導致干預率極低，指南通常建議左心瓣膜手術的同時干預三尖瓣。2021ESC/EACTS指南首次推薦三尖瓣介入治療，并提出盡早干預三尖瓣的必要性。第二重門，介入修復與介入置換的對比。首先，我們從患者病因及病程進展視角，闡述了應對不同特征的患者，采取個性化的路徑選擇思路。再者，基于現有臨床證據，我們從術前、術中以及術后三大視角，詳細對比了三尖瓣介入修復和介入置換的特征。第三重門，介入修復和介入置換的各自路徑選擇。首先，我們基于技術路徑，將介入修復劃分為對合緣修復、瓣環修復，將介入置換劃分為原位置換、異位置換。然后，我們從產品特征、臨床證據，以及局限性三個維度，全面列示了介入修復和介入置換各自細分路徑的代表性產品的特征概覽。

圖表 21：經導管三尖瓣治療的“三重門”框架模型

資料來源：公開文獻，蛋殼研究院制

2.2 外科&介入：外科干預有限，介入大展拳腳

三尖瓣外科手術缺乏“金標準”，介入治療提供新機遇。不同于二尖瓣反流MR領域，外科手術已經成為治療的“金標準”。針對三尖瓣反流TR的治療，臨床上及權威指南對中重度及以上TR幾乎僅采用保守藥物治療，且無針對性藥物，通常給予高劑量的利尿劑。但利尿劑的藥物管理方式在臨床上的效果體現不明顯；此外，三尖瓣外科手術方式雖已列入臨床權威指南，但相較其他瓣膜疾病存在更低的治療率和更高的死亡率，因此三尖瓣目前在外科與藥物治療上缺少金標準。而介入治療早期的積極性臨床結果給三尖瓣反流的治療帶來了新的機遇。

圖表 22：TR臨床指南的路徑選擇圖解

注釋：LV=左心室；RV=右心室；TA=三尖瓣環；TR=三尖瓣反流；FTR=功能性三尖瓣反流；DTR=退行性三尖瓣反流；TV=三尖瓣。A有三尖瓣疾病治療經驗的心臟團隊評估解剖結構適合經導管治療，包括反流位置、對合間隙、瓣葉栓系、起搏導線的潛在干擾。B修復不可行時進行置換。

資料來源：《2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease》，蛋殼研究院

圖表 23：三尖瓣反流外科手術指南建議

資料來源：《2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease》，蛋殼研究院

圖表 24：三尖瓣反流臨床治療指南對比

資料來源：《2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease》，蛋殼研究院

2.3 介入全景路徑：介入修復&介入置換

2.3.1 經導管三尖瓣介入全景路徑

近年來，經導管三尖瓣介入治療（transcatheter tricuspid valve intervention, TTVI）已經成為了心血管疾病領域的研究熱點之一，同時也取得了較快的進展。就TTVI技術路徑而言，TTVI產品可以分為三尖瓣介入修復和三尖瓣介入置換兩大類。介入修復類產品可以進一步分為瓣葉對合緣修復、瓣環成形兩類，而介入置換類產品又可以分為原位置換和異位置換兩類（如下圖所示）。在TTVI的技術應用中，不乏直接沿用二尖瓣治療和借鑒外科術式經驗的產品。例如基于緣對緣修復的TriClip、PASCAL、DragonFly-T以及瓣膜置換的EVOQUE、NaviGate等都是源于二尖瓣產品的改進和復用。經導管瓣環成形術主要是借鑒了外科瓣環成形術，從而提高了術式的安全性。值得注意的是，具有中國自主知識產權的兩款TTVI產品Lux-Valve和K-Clip已經進入了三尖瓣產品研發的第一梯隊，其創新的產品設計和臨床研究進展都備受全球關注。

圖表 25：經導管三尖瓣介入治療全景路徑圖示

資料來源：公開文獻，蛋殼研究院整理

2.3.2 經導管三尖瓣介入產品全球研發進展

目前，全球僅4款三尖瓣介入治療器械獲得 CE 認證，暫無產品獲得美國FDA或中國NMPA批準上市。基于二尖瓣修復的研發經驗，獲得 CE 認證的 3 款產品為經導管三尖瓣修復器械，包括緣對緣修復(T-TEER)路徑的雅培 TriClip、愛德華 PASCAL，瓣環成形路徑的愛德華 Cardioband，還有一款異位置換路徑的德國PF TricValve。與二尖瓣類似，T-TEER也是目前國際上應用最為廣泛的 TTVr 技術， TriClip 和 PASCAL 的安全性、可用性和易用性已得到一些臨床研究的證據支持。 從全球產品獲批情況來看，三尖瓣置換器械進展相對較慢，原位置換路徑下暫無獲批產品。現有產品研發管線中進入確證性臨床的包括中國健世科技自主研發的 LuX-Valve（Plus）、愛德華 EVOQUE。

全球還有多款修復及置換路徑的在研產品，中國創新嶄露頭角。據蛋殼研究院不完全統計，全球共計43款介入修復和置換在研產品，其中介入修復和介入置換分別24和21款。介入修復路徑技術中對合緣技術進入確證性臨床的產品為NeoBlazar(端佑醫療）。此外，共6個產品進入可行性臨床研究階段；共6個產品處于臨床前階段。介入修復路徑技術中瓣環修復技術進入確證性臨床的產品為K-Clip（匯禾醫療），其目前已經完成確證性臨床，進入隨訪階段。此外，共有5個產品進入可行性臨床研究階段；以及2個產品處于臨床前階段。

圖表 26：三尖瓣介入修復器械國內外上市及在研管線

資料來源：公開信息，蛋殼研究院整理

介入置換路徑技術中原位置換技術，LuX-Valve(健世科技）即將商業化；進入確證性臨床的產品共2個，分別是LuX-Valve Plus(健世科技）和EVOQUE（愛德華）；此外，共9個產品進入可行性臨床研究階段；共6個產品處于臨床前階段。介入置換路徑技術中異位置換技術，共2個產品進入可行性臨床研究階段，分別是SpienXT（愛德華）和Tricento（New Valve&藍帆醫療）。

圖表 27：三尖瓣介入置換器械國內外上市及在研管線

資料來源：公開信息，蛋殼研究院整理

2.3.3 經導管三尖瓣介入的個性化路徑選擇

盡管TTVI技術應用發展較晚，積累的經驗尚不夠，但是針對不同的三尖瓣反流病因及其進展情況而選擇不同的修復或置換器械已經形成了一定的共識。本報告根據產品現有臨床證據和實踐經驗，從患者病因及病程進展視角，對個性化路徑選擇進行分析和討論，以期厘清各類產品之間的優劣勢關系并試圖探索應用的“最優解”。再者，基于現有臨床證據，我們從術前（適應癥患者篩選）、術中（植入物錨定、輸送系統操作）、術后（近遠期療效、圍術期管理）三大視角，詳細對比了三尖瓣介入修復和介入置換的特征。

圖表 28：經導管三尖瓣介入個性化選擇

資料來源：JACC、 蛋殼研究院整理

圖表 29：三尖瓣不同病因及病程對應的理論最優解法：TTVr和TTVR

資料來源：相關文獻，蛋殼研究院（++表示首選，+表示可選）

圖表 30：2022年CE認證產品的臨床進展表明介入修復干預重度TR的有效性

資料來源：相關文獻，蛋殼研究院整理

圖表 31：三尖瓣介入修復與介入置換

資料來源：公開文獻，蛋殼研究院

2.4 介入修復

經導管三尖瓣介入修復治療主要包括瓣葉邊緣對合術（Coaptation）和瓣環成形術(Annuloplasty)。瓣葉邊緣對合術主要是是通過緣對緣修復（T-TEER）、反流口封堵以及腱索纏繞的方式幫助增強對合從而減少三尖瓣反流。T-TEER是目前應用最廣泛的修復治療技術，該技術下有2款產品獲得CE認證，TriClip（雅培）和PASCAL（愛德華）。反流口封堵的代表產品是FORMA（愛德華），該產品是通過在反流口處放置墊片（Spacer）從而減少反流。由于其遠期效果不理想，該產品管線已經終止。腱索纏繞是一種新的技術路徑，旨在通過抓捕三尖瓣腱索增強對合，代表產品是Mistral（Mitralix）。該產品操作簡單，不受反流孔限制，且術前只需要對腱索進行超聲成像，但是其遠期療效還有待驗證。

經導管三尖瓣環成形術是一種由外科術式改進而來的介入術式，主要包括環成形術（Ring Annuloplasty）和縫合成形術（Suture Annuloplasty）。環成形術的代表產品主要包括Cardioband（愛德華）、Millipede IRIS（波士頓科學）以及TRAIPTA；而縫合成形術下產品較多，主要包括：K-Clip（匯禾醫療）、Trialign（Mitralign&卡迪泰）、TriCinch (4Tech Cardio)、經導管輔助縫合三尖瓣成形術（PASTA）以及MIA-T微創瓣環成形術（minimally invasive annuloplasty technology，MIA）（Micro Interventional Devices）。該類產品主要適用于早期繼發性三尖瓣反流，在反流復發方面，環成形術優于縫合成形術。對于中期繼發性三尖瓣反流，單獨使用效果較差，可以聯合T-TEER進行治療。另外，由于三尖瓣環解剖位置靠近希氏束和右冠狀動脈口，在植入術后可能會引起心肌梗塞、右心冠狀動脈穿孔、傳導阻滯以及嚴重出血等不良反應。

圖表 32：介入修復類產品特征概覽

資料來源：公開文獻、產品官網、蛋殼研究院

2.5 介入置換

根據設計理念可將介入置換類產品分為原位置換和異位置換。原位置換是將人工瓣膜置于自體三尖瓣解剖位置，替代其功能，消除收縮期反流，減輕右心房壓力與右心室前負荷，從而改善體循環淤血，逆轉右心室重構。代表產品包括，EVOQUE（愛德華）、GATE（NaviGate）、LuX-Valve (Plus)（健世科技）、Cardiovalve（Cardiovalve&啟明醫療）以及Intrepid（美敦力）。這類產品在有效反流孔面積與對合裂隙過大、顯著瓣環擴張、嚴重瓣葉牽拉、非中心性/前隔聯合部反流、起搏電極導線直接壓迫隔瓣、瓣葉鈣化或醫源性損傷以及三尖瓣狹窄等情形下應用優于修復類產品。異位置換則是將人工瓣膜植入上腔和或下腔靜脈，減少靜脈反流量，改善體循環淤血，但可能無助于右心室逆重構與功能恢復，更多是作為TTVr或原位TTVR的補充方案應用于姑息治療。代表產品包括，TricValve（P + F GmbH）、Tricento（藍帆醫療&New Valve Technology）和SapienXT（愛德華）。

圖表 45：介入置換類產品特征概覽

資料來源：公開文獻、產品官網、蛋殼研究院

2022年，全球介入三尖瓣器械更新了諸多臨床研究進展，為介入三尖瓣治療提供更多的干預證據。CE認證的三款介入修復產品源于二尖瓣的經驗，分別是雅培的TriClip、愛德華的PASCAL和Cardioband。令人欣喜的是，中國原創三尖瓣器械LuX-Valve（健世科技）和K-Clip（匯禾醫療）亮相PCR London Valves 2022，向世界展示中國創新的實力。同時，以LuX-Valve為代表的三尖瓣置換后來居上，進度領先二尖瓣，中國速度領跑全球。全球各路徑產品競相發力，2022年PCR London Valves、ESC、ACC、Euro PCR等各大學術會議和JACC等期刊報道的臨床結果，進一步證明了介入三尖瓣器械干預TR的有效性和安全性。此外，全球三尖瓣多款產品獲得重大臨床推進。包括T-TEER路徑的NeoBlazar（端佑醫療）、DragonFly-T（德晉醫療）、koka clamp（科凱生命），以及原位置換路徑的EVOQUE（愛德華）、Cardiovalve（Cardiovalve&啟明醫療）、MonarQ（沛嘉醫療&inQB8）等產品報道了臨床進展。

3.1 CE認證產品起源于二尖瓣，臨床證據再獲加強

CE認證的3款用于治療三尖瓣反流的產品為基于二尖瓣修復研發經驗的經導管三尖瓣修復器械，其中國際應用最為廣泛的術式為緣對緣修復（T-TEER）。2022年全球各大學術會議報道為3款獲批產品的安全性、有效性提供了更多臨床證據，包括2020年CE認證的T-TEER路徑的雅培TriClip、愛德華PASCAL，以及2018年CE認證的瓣環成形路徑的愛德華Cardioband。TriClip?是一款專用于T-TEER的器械，該器械輸送系統的引導導管更短并且可操控性更高。最新一代TriClip G4系統提供了四種不同的夾子尺寸和可獨立操控的夾持器驅動模式，以優化瓣葉抓取的過程。PASCAL 系統也經過了一系列的發展，新發布的PASCAL Ace夾子與初代PASCAL夾子相比，尺寸更小，間隔更窄；2022年8月獲得CE認證的PASCAL Precision輸送系統更是在PASCAL初代輸送系統的基礎上改良了輸送和定位方面性能。

圖表 54：CE認證產品2022研究進展匯總

資料來源：相關文獻，蛋殼研究院整理

3.2 中國原創閃耀全球，三尖瓣置換進度領先

中國原創三尖瓣器械LuX-Valve和K-Clip亮相PCR London Valves 2022，向世界展示中國創新的實力。2022年10月，原位置換系統LuX-Valve（健世科技）第一代經右心房產品完成確證性臨床的1年隨訪并向監管部門提交數據，期待2023年商業化，有望成為全球首款三尖瓣原位置換上市產品。令人欣喜的是，2021ESC/EACTS指南引用了LuX-Valve首次人體試驗的研究結果，中國原創置換產品獲得國際認可。2022年9月，Lux-Valve Plus第二代經頸靜脈產品已正式啟動由葛均波院士牽頭的全國多中心確證性臨床TRAVLE II試驗，目前入組進度過半（46例），預計將在2023年初完成入組并進入全面隨訪階段。2022年5月至10月，瓣環成形系統K-Clip（匯禾醫療）完成確證性臨床試驗，已經進入隨訪階段，預計不久的將來實現商業化應用。

三尖瓣置換后來居上，進度領先二尖瓣，中國速度領跑全球，因為二尖瓣左室流出道梗阻更為高危。回顧二尖瓣置換面臨的LVOT梗阻問題，雖然早在2012年，世界首例人體TMVR就已經植入了CardiAQ瓣膜（Evoque前身），但大多數瓣膜由于早期臨床的高死亡率而終止研發，至今僅1款經心尖牽拉的Tendyne（雅培）于2020年獲CE認證。雖然三尖瓣置換也面臨房室傳導阻滯等風險，但不同于EVOQUE（愛德華）、Intrepid（美敦力）等產品直接沿用于二尖瓣器械，LuX-Valve為了減少該風險，專門針對三尖瓣解剖特征設計，由長海醫院陸方林教授團隊聯合健世科技自主研發，“非徑向支撐力”的獨特設計理念，依靠室間隔錨定及前瓣葉抓捕的方式固定瓣膜，降低房室傳導阻滯的概率。2023年，中國原創LuX-Valve（健世科技）有望成為全球首款三尖瓣原位置換上市產品。對比中國二、三尖瓣臨床入組進度，我們發現，因為受制于二尖瓣LVOTO高風險，國內進展最快的2款二尖瓣置換產品（Mitrafix、Mi-thos）的入組進度較慢（Mi-thos從2019年首例人體植入至今，可行性及注冊臨床報道數據僅13例），出于安全性考慮只能嚴格篩選病人。而全球范圍內，三尖瓣LuX-Valve已完成250余例植入（確證性臨床自2020年10月至2021年8月完成159例患者入組），LuX-Valve Plus全球植入超百例。

圖表 65：二尖瓣經導管置換產品研發難度極大

資料來源：公開信息，蛋殼研究院

3.3 全球產品競相發力

2022年，全球三尖瓣多款產品獲得重大臨床推進。除了各大學術會議報道的CE認證的TriClip（雅培）、PASCAL（愛德華）、Cardioband（愛德華）的研究進展，以及中國原創的LuX-Valve（健世科技）、K-Clip（匯禾醫療）即將進入商業化，還有T-TEER路徑的NeoBlazar（端佑醫療）、DragonFly-T（德晉醫療）、koka clamp（科凱生命），以及原位置換路徑的EVOQUE（愛德華）、Cardiovalve（Cardiovalve&啟明醫療）、MonarQ（沛嘉醫療&inQB8）等產品報道了臨床進展。

前文已經詳細闡述了介入三尖瓣干預的必要性、全景技術路徑及2022年臨床進展，雖然介入三尖瓣治療仍面臨挑戰，但現有證據已經積累了諸多臨床經驗和值得探討的維度，期待未來介入三尖瓣治療更加規范、成熟發展，造福更多患者。下面，我們將從七個方面詳細闡述介入三尖瓣治療的經驗積累及趨勢展望，包括經靜脈入路對于TR患者的必要性更強、影像學評估及圍術期管理經驗、合理干預時機及治療終點的探討、臨床證據將不斷加強、以及介入治療的格局展望。

4.1 經靜脈入路對于TR患者的必要性更強

相比于二尖瓣，嚴重TR患者狀況極差，經靜脈入路對患者的必要性更強。

在二尖瓣報告中，我們已經詳細闡述了經心尖和經股入路的優劣對比，并且提出經股入路將成為終極選擇。因為現有研究表明，經心尖和經股入路的技術成功率相似，但經股的死亡率較低，且術后恢復更快、住院時間更短。更重要的是，TR患者較MR患者狀況更差，通常拖延到病程晚期才就診，因此伴隨全身性的嚴重臨床表現，整體身體素質極差，無法承受外科雜交術式的創傷程度，術后并發癥較多，包括凝血機制差導致的切口出血，免疫功能極差導致的術后感染，肺部并發癥等。

4.2 三尖瓣介入的影像學評估經驗

三尖瓣介入治療效果很大程度上取決于超聲影像的圖像質量。三尖瓣介入影像學識別難點的核心在于，TEE影像質量欠佳，因為三尖瓣在遠場距離，三尖瓣瓣葉比二尖瓣菲薄更不易識別、三尖瓣存在多個瓣葉等高度異質性的解剖結構，以及患者常伴隨既往瓣膜置換、起搏導線等金屬陰影，導致瓣葉瓣環定位難度大。

圖表 79：識別三尖瓣的重要TEE視角及關鍵引導切面

資料來源：Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination，經導管三尖瓣緣對緣修復適應癥與技術要點，蛋殼研究院

4.3 三尖瓣介入的圍術期管理經驗

由于TR患者通常伴隨復雜的臨床表現和極差的身體狀況，因此三尖瓣介入手術的圍術期護理的重要性更加凸顯，科學的護理有助于患者術后恢復及提升生活質量。

一是，容量管理需貫穿整個圍手術期，由于右心室恢復較為緩慢，術后處理心功能是第一要務，需密切監測心腎功能，包括觀察術前容量超負荷狀態是否緩解、水化治療避免急性腎損傷、警惕急性心衰等。二是，加強患者的體位管理和傷口護理，給予適當的保護性約束，預防穿刺處傷口出血及血腫等介入術后常見并發癥。三是，重點觀測患者的血栓、心律失常、感染、血小板減少等主要并發癥。四是，維持利尿劑治療至少3個月，以允許右心室重塑。囑咐患者重點關注胸悶、氣喘、水腫等情況，并正確記錄出入水量，每日監測體重，若2~3天內體重連續增加2公斤以上，或出現雙下肢水腫，應考慮容量超負荷狀態，并及時就診。另外，關于TR引起的臟器功能改變及轉歸，可借助AI靜脈影像識別，發現消除TR后患者心輸出量增加、右房壓及體靜脈壓力下降，從而引起腹腔臟器及靜脈形態轉歸。

4.4 三尖瓣反流的合理干預時機

三尖瓣一直被稱為“被遺忘的瓣膜”，因其耐受性特別大，患者早期臨床表現隱匿而被忽視。嚴重的三尖瓣反流與預后密切有關，因此應盡早干預。不同于二尖瓣外科存在“金標準”，三尖瓣由于干預太晚，外科瓣環成形的復發率5年高達40%、死亡率高達10%。因此，合理的干預時機，是避免發生不可逆的右室損害和器官衰竭的關鍵。研究表明，由反流量TRV（ml）和反流分數TRF（%）代表的TR嚴重程度越大，患者死亡率越高。

圖表 80：TR演變進程及對應的死亡率

資料來源：Natural History of Functional Tricuspid Regurgitation Quantified by Cardiovascular Magnetic Resonance，蛋殼研究院

4.5 三尖瓣介入治療終點的探討

關于反流消除的程度，需要結合患者的解剖結構和病程特征具體判斷。置換可實現非常好的即刻手術效果，不過，既往研究表明，TR的消除似乎不能太徹底，因為TR減少后，三尖瓣前向血流急劇增加，肺血明顯增加，肺動脈壓力明顯上升，發生嚴重的心力衰竭導致死亡。對于繼發性TR合并右心功能不全的患者，TR可能是一種代償性的表現，即刻關閉TR可能會讓右心室來不及代償而出現急性右心衰竭，故置換患者的右心功能不能過差。同時，外科手術開放性修復三尖瓣后仍會存在反流，說明TR可能不僅僅是一種疾病，也是對心臟功能的一種保護和緩沖機制。TR修復雖然改善程度看似不及MR，但只要TR程度減輕，患者臨床癥狀、終點事件的獲益效果就值得肯定。

4.6 三尖瓣介入的臨床證據不斷加強

PCR LV 2022公布的bRIGHT真實世界研究前200例患者的1年隨訪結果顯示，其以較低的不良事件發生率（11.5%）持續降低TR（86%），進一步驗證TRILUMINATE研究結果，期待500例患者為期5年的隨訪證據，隨著器械、超聲及術者技術的不斷改進，未來T-TEER有希望應用于GAP更大、基線更嚴重的患者。不過，bRIGHT研究存在一定局限性，包括并未展示GAP寬度、植入數量及術后三尖瓣跨瓣壓差變化等影響術后三尖瓣狹窄和長期預后的重要因素，并未公布三尖瓣反流這樣導致體循環淤血的重要指標，以及并未公布真實世界中復雜解剖形態的異質性患者的獲益證據。因此，針對患者三尖瓣解剖特點及其他臨床基線數據的細分，哪些患者將更受益于T-TEER技術，以及T-TEER對手術高危的重度TR患者以外人群的適應癥拓展，仍需進一步的研究支持。

4.7 三尖瓣介入治療的格局展望

多器械聯合“工具包”提供完整解決方案。第二章我們已經詳細闡述，對于不同解剖結構及病程特征的患者，應當采取個性化的路徑選擇。因此，未來介入治療的格局將是多器械并存，共同攻克三尖瓣反流。TEER臨床證據及術者經驗持續積累，未來適應癥拓展及應用空間可期。作為三尖瓣介入治療領域最早開展臨床研究并獲批上市的TEER術式，近年持續報道了諸多臨床證據，支持患者生活質量的可喜改善。

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