險企內部風控體系建設應當加強 保險業反欺詐難題怎么解

保險欺詐一直是行業監管打擊的重點對象。12月13日，北京商報記者發現，近期保險欺詐相關罰單頻出，從險企夸大宣傳引誘投保，到“內鬼”勾結外界進行利益輸送不一而足。業內人士認為，險企內部風控體系建設應當加強;同時，如大數據等技術手段的應用，或許能為反欺詐體系的完善添磚加瓦。

北京商報記者梳理發現，保險欺詐主要存在兩類情況。一方面，在銷售端，保險可能采用夸大保險責任范圍等誘導消費者購買保險，構成保險欺詐行為。比如，近期太平人壽保險有限公司棗莊中心支公司(以下簡稱“太平人壽棗莊中支”)被罰21.5萬元，便因其存在欺騙投保人、被保險人或者受益人，并唆使、誘導保險代理人進行違背誠信義務的活動等行為。

具體而言，太平人壽棗莊中支在2020年7月10日的客戶活動中，將產品的歷史最高收益或未確定利益，描述為保證收益;另外，該公司存在對保險代理人培訓中使用的課件存在夸大保險產品收益、以限額限時為由進行宣傳銷售等銷售誤導內容的行為。

另一方面，在理賠端，投保人可能隱瞞標的物真實情況，向承包人騙取保險賠付金，其中甚至可能出現“內鬼”勾結“外人”進行詐騙的情況，而使保險公司既被騙保又被罰。近期常州銀保監分局發布的罰單中，便描述了某財險公司武進支公司內，查勘員伙同外部修理廠及個人故意編造小額虛假人傷案件多筆、騙取保險金9.47萬元，收取好處費3.73萬元的情況;而類似的案件，僅11月之內，便在永安財險、太保財險等3家財險公司位于甘肅武威的分支機構中發生。

業內人士認為，這些行為有違最大誠信原則，可能損害保險行業公眾形象，動搖保險業基石，因此對其中違法主體實施懲戒是保險業風險防控的必然要求。

為何保險欺詐行為會如此高發?中國精算師協會創始會員徐昱琛分析稱，首先，保險條款操作流程比較復雜，專業性要求比較高，所以對于其理解存在一定門檻，控制也比較難;其次，由于保險產品專業性、復雜性和低頻性，給管理帶來難度，也為欺詐行為滋生提供了土壤。

而對于如何識別并防范承保端與理賠端的保險欺詐行為，徐昱琛也給出了建議。他指出，銷售端存在的保險欺詐行為，基本是夸大自己或者貶低別人的產品服務。比如，在收益不確定的情況下，宣傳最高的收益，或者一個可能實現的收益為確定的收益;不返本或者到105歲才返本的情況，宣傳為必然返本等。同時他也指出了部分可供識別理賠端欺詐“陷阱”的行為特征，譬如投保出險后馬上要求理賠，或者要求理賠金額過高等等。

對于如何防范保險欺詐行為，在銷售端，徐昱琛表示，一般從兩點著手：首先是提高專業水平，如通過保險教育等提高保險消費者、保險從業者等的專業認知;其次是保證留痕，通過錄音錄像等手段留存業務交流記錄。

而針對理賠端的欺詐行為，徐昱琛建則議，提升保險公司內部風控水平，如采用雙人分權進行核保，并采用記錄、留痕的手段，從程序上進行控制和防范。此外，徐昱琛還認為，可通過大數據等技術手段對“內外勾結”的情況進行識別，比如某特定醫院或者醫生的出險頻率或者案件比較多，可采用大數據識別保險欺詐的可能性。

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