重磅！深圳醫(yī)保政策修訂：普通門診待遇提升 高額醫(yī)療費用可“二次報銷”

南方財經(jīng)全媒體記者 周妙妙 深圳報道9月9日，深圳市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站發(fā)布了《深圳市醫(yī)療保障辦法》，據(jù)了解，《深圳市醫(yī)療保障辦法》已于2023年9月4日深圳市政府七屆91次常務(wù)會議審議通過，自2023年10月1日起施行。

(相關(guān)資料圖)

南方財經(jīng)全媒體記者從深圳市醫(yī)療保障局了解到，《醫(yī)保辦法》實施后，深圳參保人醫(yī)療保障待遇將有所提升，用人單位醫(yī)療保險繳費負擔(dān)總體減輕，普通門診年度限額、異地就醫(yī)門診費用報銷、醫(yī)保個人賬戶靈活使用等較受關(guān)注的問題均得到解決。

參保形式發(fā)生變化 建立職工和居民基本醫(yī)保

為使深圳醫(yī)療保障制度符合國家、廣東省的統(tǒng)一規(guī)范要求，深圳依據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》等有關(guān)政策文件，制定了《深圳市醫(yī)療保障辦法》（下稱《醫(yī)保辦法》），同時廢止了《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第256號）。

記者發(fā)現(xiàn)，《醫(yī)保辦法》主要規(guī)范了深圳醫(yī)保制度體系；明確了職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保的參保及繳費；優(yōu)化了待遇保障水平；完善了醫(yī)療保險就醫(yī)和管理；規(guī)范了生育保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保制度方面，《醫(yī)保辦法》指出，建立基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助“三重保障”制度，其中基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險（下稱職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保）。職工基本醫(yī)保根據(jù)繳費及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔兩種形式。

原地方補充醫(yī)療保險調(diào)整為大病保險，覆蓋全體基本醫(yī)保參保人，用人單位和個人無需單獨繳費，可享受高額醫(yī)療費用“二次報銷”。

“《醫(yī)保辦法》實施后，我市基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助‘三重保障’機制將更加規(guī)范、健全。”深圳市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人向記者介紹。

其中，職工基本醫(yī)保根據(jù)繳費與對應(yīng)待遇分為職工基本醫(yī)保一檔、二檔兩種形式。職工基本醫(yī)保一檔對應(yīng)原基本醫(yī)保一檔，職工基本醫(yī)保二檔對應(yīng)原基本醫(yī)保二檔與三檔。

繳費標(biāo)準(zhǔn)與廣東省醫(yī)療保障待遇清單規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一。職工基本醫(yī)保繳費基數(shù)均為本人月工資收入，繳費基數(shù)上限、下限調(diào)整為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%和60%，與之前相比明顯下降。

由于醫(yī)保個人賬戶設(shè)立以及待遇方面的差異，職工基本醫(yī)保一檔、二檔繳費費率不同，職工基本醫(yī)保一檔費率保持8%不變，職工基本醫(yī)保二檔執(zhí)行廣東省規(guī)定的最低費率2%。

居民基本醫(yī)保方面，深圳在園在校少年兒童、大學(xué)生，以及未參加職工基本醫(yī)保的深圳戶籍居民可以參加深圳居民基本醫(yī)保。

居民基本醫(yī)保繳費基數(shù)為本市上上年度城鎮(zhèn)居民月可支配收入，費率為1.8%，繳費責(zé)任由個人和財政按比例分擔(dān)，財政補助適當(dāng)向少年兒童和大學(xué)生傾斜。2023—2024學(xué)年度少年兒童和大學(xué)生個人年繳費金額將比去年大幅下降。

二檔門診統(tǒng)籌或漲至2333元市外門診看病可用統(tǒng)籌金

《醫(yī)保辦法》實施后，職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保在門診及住院待遇方面均有不同程度的提高。

以關(guān)注度較高的普通門診待遇為例，統(tǒng)籌年度支付限額提高。其中，職工基本醫(yī)保一檔年度支付限額從深圳上上年度在崗職工年平均工資的5%，提高至在職人員6%（實施初期約為9334元）、退休人員7%（實施初期約為10890元）。

職工基本醫(yī)保二檔及居民基本醫(yī)保年度支付限額由原來的定額1000元提高為深圳上上年度在崗職工年平均工資的1.5%（實施初期約為2333元），建立動態(tài)調(diào)整機制。

值得注意的是，上述辦法取消了醫(yī)保個人賬戶在定點零售藥店購買非處方藥、家庭成員共濟使用等方面的門檻線，個人賬戶只要有余額，即可按照國家、廣東省規(guī)定的范圍使用。

同時，門診特定病種待遇有所提升。《醫(yī)保辦法》實施后，深圳將統(tǒng)一執(zhí)行廣東省規(guī)定的門診特定病種范圍并將其分為兩類，一類門診特定病種對應(yīng)原醫(yī)保辦法中的門診大病，主要包括惡性腫瘤、器官移植等重特大疾病，支付比例不變；二類門診特定病種為高血壓、糖尿病等其他不屬于門診大病的特定病種，支付比例適度提高。

一是高血壓、糖尿病由簽約家庭醫(yī)生開具處方的藥品費用支付比例從80%提高至90%，二是其他二類門診特定病種職工基本醫(yī)保一檔的支付比例從70%提高至80%。

“參保人在市外門診看病也可以享受醫(yī)保統(tǒng)籌報銷，同時市外住院報銷比例提高，積極支持人口流動，切實減輕異地工作和生活的群眾看病就醫(yī)后顧之憂。”深圳市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人向記者介紹。

具體來看，在異地就醫(yī)待遇方面，上述辦法實施后，門診和住院都可按規(guī)定享受異地就醫(yī)待遇；長期異地就醫(yī)備案或市外轉(zhuǎn)診情形下，市內(nèi)外支付比例一致；異地急診搶救和其他臨時外出就醫(yī)情形下，分別按照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的90%和80%支付；市內(nèi)、市外就醫(yī)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計算。

據(jù)悉，《醫(yī)保辦法》在提高住院報銷比例，提高千元以上醫(yī)用材料報銷比例，新增國家談判藥品單獨支付待遇等方面也作了相關(guān)規(guī)定。

高額醫(yī)療費用可通過大病保險“二次報銷”

據(jù)辦法總則，深圳政府建立以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補充，醫(yī)療救助為托底的基本醫(yī)療保障制度。

原地方補充醫(yī)療保險調(diào)整為大病保險，覆蓋全體基本醫(yī)保參保人，用人單位和個人無需單獨繳費，可享受高額醫(yī)療費用“二次報銷”。

以下情況可納入大病保險待遇享受范圍，一是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照辦法規(guī)定支付的住院及門特病種基本醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付限額以及門特病種支付限額的部分；二是參保人發(fā)生的住院及門特病種基本醫(yī)療費用中屬于個人自付的基本醫(yī)療費用，但《醫(yī)保辦法》第四十條第一款第二項、第三項基本醫(yī)療保險支付比例的降低部分除外；三是參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的國家談判藥品費用中屬于個人自付的基本醫(yī)療費用；四是住院起付線以下費用；五是國家、廣東省及本市規(guī)定的其他費用。

具體來看，職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保參保人均可按規(guī)定享受大病保險待遇；大病保險不再另外繳費，其待遇支出分別從職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付；大病保險對住院及門診特定病種等基本醫(yī)療費用中的個人自付合規(guī)高額費用進行“二次支付”，起付線為1萬元，支付比例分段設(shè)定，1萬元以上3萬元以下為70%，3萬元及以上部分為80%。

同時，大病保險年度支付限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間越長，年度支付限額越高，連續(xù)參保時間滿72個月以上的，年度支付限額為100萬元。

此外，大病保險待遇向醫(yī)療救助對象傾斜。起付線由1萬元降低至2000元，支付比例提高10個百分點，取消最高支付限額。

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